La Commissione Affari Sociali della Camera ha proseguito il 29 luglio la discussione congiunta delle risoluzioni in materia di prevenzione, diagnosi e cura della sindrome delle apnee ostruttive del sonno (7-00172 Rossana Boldi - Lega e 7-00391 Elena Carnevali - PD).
Nella brevissima seduta la presidente Marialucia Lorefice (M5S) ricordando la predisposizione di una proposta di testo unificato delle risoluzioni in esame, da parte di Rossana Boldi (Lega), ha disposto l’abbinamento della risoluzione n. 7-00525 di Marcello Gemmato (FdI).
La risoluzione Gemmato impegna il Governo a:
- a promuovere ed avviare una campagna informativa per la prevenzione, la diagnosi e la cura della sindrome delle apnee ostruttive del sonno (Osas), sia in età pediatrica che adulta, al fine di rendere i cittadini maggiormente consapevoli, sia sulle conseguenze che tale sindrome comporta, quale fattore di rischio per lo sviluppo di altre patologie, che sulla capacità di successo delle terapie esistenti;
- ad adottare iniziative per istituire un registro di patologia per l'Osas e le sue comorbidità;
- ad adottare iniziative di tipo normativo volte a promuovere e a sostenere la ricerca inerente ai disturbi respiratori specifici, con particolare riferimento alle Osas e alle modalità attraverso cui espleta le sue comorbidità, al fine di potenziare e migliorare i protocolli diagnostici e terapeutici preventivi e curativi;
- ad adottare iniziative per inserire l'Osas nell'elenco delle patologie croniche e invalidanti e nei livelli essenziali di assistenza, con l'obiettivo di renderli uniformi in tutte le regioni italiane, rendendo superfluo l'adempimento della richiesta per invalidità civile e semplificando le procedure medico-amministrative in capo al paziente;
- ad adottare ogni iniziativa di competenza affinché tutte le regioni diano attuazione all'intesa Stato-regioni del 12 maggio 2016 in materia di Osas e rendano fruibili per il cittadino percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (Pdta) dedicati all'Osas facilitando l'accesso alla diagnosi e cura;
- ad adottare iniziative per adeguare il sistema Drg alle procedure diagnostiche e terapeutiche specifiche della patologia;
- a tenere conto delle necessità connesse all'Osas nei futuri aggiornamenti del «Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera»;
- a verificare le criticità che sono causa della mancata applicazione «degli indirizzi medico-legali da osservare per l'accertamento dell'idoneità alla guida dei soggetti affetti da disturbi del sonno da apnee ostruttive notturne, o sospettati di essere affetti da tale malattia» ed individuare le eventuali proposte risolutive.
Testo della risoluzione Gemmato
La XII Commissione,
premesso che:
una funzionalità respiratoria adeguata ed efficace è una condizione essenziale per il mantenimento della quasi totalità dei meccanismi omeostatici del corpo umano che si realizzano sia nella condizione di veglia, che durante il sonno. Inoltre, durante tali fasi l'organismo umano nel suo insieme espleta richieste metaboliche e cataboliche differenti, a cui sottende una differente ventilazione respiratoria, quest'ultima valutabile principalmente attraverso i parametri di pH, PCO2, PO2. Inoltre, tali differenti stati di funzionalità respiratoria correlati alla fase di veglia e di sonno possono caratterizzare l'insorgere di patologie respiratorie disventilatorie differenti. Pertanto, si può effettuare una prima suddivisione tra patologie disventilatorie associate alla condizione di veglia e quelle correlate al sonno, anche se le due condizioni patologiche quasi mai tendono ad essere clinicamente separate. Infatti, durante la fase di sonno se si instaura un'alterata funzionalità respiratoria cronica possono manifestarsi una serie di specifici fenomeni fisiopatologici, che tendono a perdurare anche durante la fase di veglia e che si estrinsecano principalmente attraverso una condizione di ipossia sistemica. Tali condizioni cliniche possono essere generalmente raggruppate nell'ambito delle patologie disventilatorie associate al sonno; tra queste è contemplata la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome – Osas);
secondo le convenzioni scientifiche internazionali l'Osas è una condizione clinica in cui si rilevano ripetuti episodi di ostruzione delle vie respiratorie che si verificano durante il sonno, e che si correlano principalmente ad una marcata riduzione della saturazione ematica di ossigeno. Nello specifico l'Osas presenta fattori causali congeniti e/o iatrogeni, che determinano un aumento delle resistenze a livello delle vie aeree superiori e del distretto faringeo, che contribuiscono a determinare durante il sonno un'ostruzione parziale o completa delle vie respiratorie a cui consegue una condizione di ipopnea o di apnea, la cui manifestazione clinica più evidente è il «respiro di Falstaff». Il numero complessivo delle apnee ed ipopnee è pari a diverse decine per ogni ora di sonno. Ogni ipopnea o apnea ha una durata di circa 10 secondi, mediamente la durata è compresa tra i 10 e i 30 secondi, ma nelle condizioni cliniche più gravi la condizione di ipopnea o apnea può superare la durata di 1 minuto. Le ipopnee e apnee tendono a manifestarsi principalmente durante il sonno Rem, invece, sono tendenzialmente infrequenti durante il sonno profondo (fasi 3-4 non-REM) determinando in tal modo un'alterazione della fisiologia del sonno denominata «frammentazione del sonno». In base all'apnea-ipopneaindex (AII) o indice di apnea-ipopnea utilizzato per valutare la severità delle ipopnee-apnee notturne, l'Osas può essere di grado lieve (AII 5-14), moderato (AII 15-29), grave (AII pari o superiore a 30). Il continuo e ripetuto manifestarsi di ipopnee e/o apnee durante il sonno è alla base di diversi effetti emodinamici, tra i quali riduzione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sistemica e polmonare, la cui entità correla ai diversi gradi di ipossia sistemica che tendono a permanere anche durante la successiva fase di veglia;
l'Osas nell'adulto determina l'insorgenza di segni e sintomi rilevabili anche durante la veglia. I sintomi presenti a carico del sistema nervoso centrale includono sonnolenza diurna, cefalea al risveglio, alterazioni del tono dell'umore, deficit di memoria. Nei casi più gravi l'Osas determina anche l'insorgenza di segni e sintomi cardiologici quali, ipertensione arteriosa sistemica, ipertensione polmonare, aritmie cardiache, ipossiemia, poliglobulia ed edemi declivi. Inoltre, sono presenti minzione imperiosa (a causa della notevole increzione del fattore natriuretico atriale) e impotenza;
nel bambino l'Osas si manifesta frequentemente attraverso un'ipopnea intermittente, dagli esiti comunque non meno gravi; infatti, può determinare ritardo complessivo nella crescita, cuore polmonare, disturbi del tono dell'umore e deficit dell'attenzione;
l'evoluzione dell'Osas verso quadri clinici più severi può essere ulteriormente aggravata dalla concomitante presenza di condizioni patologiche riguardanti l'apparato respiratorio quali la deviazione del setto nasale, l'ipertrofia delle tonsille palatine e delle adenoidi. Non vanno sottovalutate una serie di patologie che possono favorire sia l'insorgere dell'Osas ed allo stesso tempo influenzarne la sua gravità quali l'obesità di tipo medio e severo, il tabagismo, l'elevato consumo di etanolo nelle ore che precedono il sonno, l'età adulta, il sesso maschile e la menopausa, soprattutto se associata ad una condizione di obesità;
un paziente affetto da Osas complessivamente possiede una ridotta aspettativa di vita, poiché essa correla con le patologie dell'apparato respiratorio quali la broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco) e con il cancro polmonare;
l'Osas correla anche con altre malattie croniche riguardanti il sistema endocrino quali l'ipotiroidismo e il diabete. Inoltre, diversi studi evidenziano un'associazione tra l'Osas ed alcune malattie neurodegenerative quali il morbo di Alzheimer-Perusini, la malattia di Parkinson, la sclerosi multipla, l'atassia spino-cerebellare di tipo 3 (Sindrome di Machado-Joseph) ed anche un'associazione con patologie psichiatriche quali i disturbi d'ansia e i disturbi del tono dell'umore;
ciò premesso, appare necessario evidenziare elementi utili a restituire un quadro di dati epidemiologici e di prevenzione;
studi epidemiologici internazionali dimostrano che negli individui adulti di età media l'Osas presenta una prevalenza del 2-4 per cento negli uomini e di circa l'1-2 per cento nelle donne. Nella fascia d'età 40-85 anni ha una prevalenza negli uomini del 49,7 per cento e nelle donne del 23,4 per cento;
l'Osas è estremamente frequente nella popolazione generale, ed attualmente è stimato che non viene diagnosticata nell'80 per cento di coloro che ne sono affetti; sebbene possa essere facilmente identificata sia per la presenza di insonnia, russamento abituale e persistente con possibili pause respiratorie, nicturia, secchezza della fauci o cefalea al risveglio, eccessiva sonnolenza diurna, astenia, riduzione della libido e sia attraverso un percorso clinico-strumentale secondo i criteri Icsd-2014;
inoltre, l'Osas presenta una prevalenza pari o superiore a quella di altre malattie croniche ad elevata diffusione. Infatti, l'Osas presenta una prevalenza comparabile a quella dell'ipertensione arteriosa sistemica e superiore a quella della malattia diabetica. L'Osas può essere già presente in età pediatrica e si riscontra un significativo incremento della sua prevalenza nei pazienti affetti da tabagismo, da obesità medio-severa e negli alcolisti;
nonostante i soggetti affetti da Osas presentino un rischio di infortunio lavorativo doppio rispetto agli individui non affetti, allo stato attuale permangono serie difficoltà nell'accesso alla diagnosi e terapia dell'Osas su tutto il territorio nazionale, che determinano anche disagi e ritardi per il conseguimento dell'idoneità psicofisica alla guida in ambito professionale. A tal riguardo, è opportuno evidenziare che in Italia l'Osas determina il 7 per cento degli incidenti stradali, ed è tra le concause principali di oltre 12.000 feriti e di circa 250 decessi per incidenti autostradali;
con riferimento, invece, al trattamento dell'Osas appare utile evidenziare ulteriori elementi;
per un trattamento adeguato dell'Osas non vanno trascurate le comorbidità dell'Osas (ipertensione arteriosa, infarto, ictus, scompenso cardiaco, aritmie cardiache in particolare la fibrillazione atriale, diabete mellito, insufficienza renale, broncopneumopatia cronica ostruttiva, asma bronchiale, insufficienza respiratoria, sindrome depressiva, cancro, malattie neurodegenerative); in tali pazienti il mancato trattamento dell'Osas determina il non ottimale controllo delle condizioni cliniche generali;
attualmente per la cura dell'Osas sono disponibili diverse opzioni terapeutiche quali i dispositivi a pressione positiva continua (Cpap) od intermittente (Niv), i dispositivi intraorali di avanzamento mandibolare, la chirurgia delle vie aeree superiori e maxillo-facciale previa selezione clinico-strumentale del paziente;
complessivamente, tali trattamenti sono tutti efficaci nel curare l'Osas determinando un miglioramento delle condizioni cliniche del paziente affetto e infatti, in ambito lavorativo, un trattamento efficace dell'Osas rende il lavoratore che ne è affetto sicuro per sé e per gli altri, determinando una riduzione degli incidenti sul lavoro ed un incremento della produttività;
pertanto, se l'Osas viene adeguatamente diagnosticata e curata determina un miglioramento complessivo in ambito lavorativo, sociale, familiare e delle relazioni di coppia determinando un guadagno in termini di benessere individuale e sociale ed una riduzione dei costi sanitari diretti ed indiretti;
inoltre, non va trascurato che l'Osas soddisfa i criteri stabiliti dall'Organizzazione mondiale della sanità (Oms) per la definizione di malattia cronica e invalidante ed il diffondersi dell'Osas, le sue varie comorbidità, ed un suo ritardo diagnostico-terapeutico o un suo non trattamento possono significativamente contribuire ad un incremento significativo dei costi della spesa sanitaria;
pertanto, premettendo ulteriormente che:
l'accordo Stato-regioni del 12 maggio 2016 in materia di Osas è stato recepito dalla sola regione Puglia;
nel 2014 il Ministero della salute ha prodotto le «Linee guida nazionali per la prevenzione ed il trattamento odontoiatrico della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS)»; il Ministero della salute ha approvato il documento «Linee guida nazionali per la prevenzione ed il trattamento odontoiatrico del russamento e della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno in età evolutiva», allegato al parere del Consiglio superiore di sanità – sezione III 15 marzo 2016;
il decreto direttoriale del 3 febbraio 2016 con il quale Ministero della salute decreta «gli indirizzi medico-legali da osservare per l'accertamento dell'idoneità alla guida dei soggetti affette da disturbi del sonno da apnee ostruttive notturne, o sospettati di essere affetti da tale malattia» risulta ampiamente disatteso;
il corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia non prevede crediti formativi obbligatori dedicati all'Osas;
da anni l'Associazione italiana di medicina del sonno (Aims) organizza il corso teorico-pratico annuale di medicina del sonno con certificazione di medico esperto in medicina del sonno;
da anni il centro studi società italiana di pneumologia (Sip/Irs), ente di ricerca riconosciuto dalla Presidenza del Consiglio dei ministri (decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 4 febbraio 2015, Gazzetta Ufficiale n. 79 del 4 aprile 2015), organizza il corso teorico-pratico annuale «La gestione multidisciplinare e multiprofessionale dell'Osas in età adulta» con certificazione di «Medico esperto nella gestione del soggetto OSAS»;
da anni la Società italiana di otorinolaringoiatria e chirurgia cervico-facciale (SIOeChCF) organizza il corso teorico-pratico annuale Eos-Drs con certificazione di medico otorinolaringoiatra esperto nei disturbi respiratori del sonno;
da anni la Società italiana medicina del sonno odontoiatrica (Simso) organizza il corso teorico-pratico annuale con certificazione di «Odontoiatra esperto nei disturbi respiratori del sonno»;
come da normativa vigente per l'accesso agli ausili protesici (dispositivi a pressione positiva per il trattamento dell'Osas) in comodato d'uso, i pazienti che si vedono riconosciuto tale diritto (solo il 10 per cento) devono necessariamente adempiere alla richiesta di invalidità civile che dovrà essere riconosciuta nella misura uguale o superiore al 34 per cento;
il 18 novembre 2017 è nato il «Tavolo tecnico intersocietario – prevenzione, salute e sicurezza per il paziente Osas» che ha lo scopo di promuovere e diffondere, perseguendo un approccio interdisciplinare, la gestione del paziente Osas, con particolare attenzione agli aspetti della prevenzione, salute e della sicurezza nei trasporti e nel lavoro;
il «Tavolo tecnico intersocietario – prevenzione, salute e sicurezza per il paziente Osas» è un'associazione di esperti in disturbi respiratori nel sonno su base ostruttiva delegati da: Associazione italiana tecnici di neurofisiologia (Aitn), Associazione italiana pazienti con apnee nel sonno-Onlus (Aipas), Federazione italiana medici di famiglia (Fimmg), Servizio sanitario Rete ferroviaria italiana (RFI/SS), Società dei neurologi/neurochirurghi/neuroradiologi ospedalieri (Sno), Società italiana di medicina del lavoro (Siml), Società italiana di otorinolaringoiatria e chirurgia cervico-facciale (SIOeChCF), Servizio sanitario polizia di Stato Ministero dell'interno (Ssps), Società italiana dell'ipertensione arteriosa (Siia), Società italiana medicina del sonno odontoiatrica (Simso), Società italiana di medicina interna (Simi), Società italiana di cardiologia (Sic), Società italiana di rinologia (Sir), Società scientifica dei medici legali delle aziende sanitarie del Servizio sanitario nazionale (Comlas), Società italiana di neurofisiologia clinica (Sinc), Società italiana di odontostomatologia e chirurgia maxillo-facciale (Siocmf), Società italiana medicina generale (Simg), Società italiana di pediatria (Sip), Società italiana di pneumologia/Italian respiratory society (Sip/Irs);
in occasione del VII Congresso Corte di giustizia popolare per il diritto alla salute (Rimini, 30 novembre-2 dicembre 2018), Senior Italia Federanziani ha indicato l'Osas tra le malattie respiratorie croniche da ricercare, diagnosticare e trattare;
il 12 maggio 2016 la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e Balzano ha sancito l'intesa sul documento «Sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS)» del Ministero della salute, nel quale si afferma che l'Osas è una malattia cronica e si indica come realizzare la prevenzione e la diagnosi precoce dell'Osas secondo criteri di sostenibilità su tutto il territorio nazionale;
la regione Puglia ha adottato una delibera concernente il «Recepimento dell'accordo Stato-regioni del 12 maggio 2016 (Rep. a. n. 87/CSR) avente ad oggetto “La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS)”. Rete regionale OSA: definizione del Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) OSA della regione Puglia»;
la direttiva 2014/85/UE della Commissione del 1° luglio 2014 recante modifica della direttiva 2006/126/CE del Parlamento europeo e del Consiglio concernente la patente di guida indica che «La patente di guida può essere rilasciata ai richiedenti o conducenti con sindrome da apnea ostruttiva notturna moderata o grave che dimostrano un adeguato controllo della propria condizione, il rispetto delle cure adeguate e il miglioramento della sonnolenza, se del caso, confermato dal parere di un medico autorizzato»;
è del 22 dicembre 2015 il decreto del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti di recepimento della direttiva della Commissione 2014/85/UE recante modifica della direttiva 2006/126/CE del Parlamento europeo e del Consiglio concernente la patente di guida (16A00299) (GU n. 9 del 13 gennaio 2016);
il 3 febbraio 2016 il Ministero della salute ha decretato «gli indirizzi medico-legali da osservare per l'accertamento dell'idoneità alla guida dei soggetti affetti da disturbi del sonno da apnee ostruttive notturne, o sospettati di essere affetti da tale malattia»;
il Ministero delle infrastrutture e dei trasporti ha finanziato la «Convenzione CUP: D56D16000070001 CIG: 6585092DD0 attività di ricerca finalizzata ad accertare l'incidenza della sindrome da apnea ostruttiva del sonno tra gli operatori del settore dell'autotrasporto di cose – iniziative di prevenzione e sensibilizzazione da parte del Comitato Centrale Albo»;
il 18 novembre 2017 è nato il «Tavolo tecnico intersocietario – prevenzione, salute e sicurezza per il paziente OSAS» che ha lo scopo di promuovere e diffondere, perseguendo un approccio interdisciplinare, la gestione del paziente Osas, con particolare attenzione agli aspetti della prevenzione, salute e della sicurezza nei trasporti e nel lavoro;
l'Automobile Club d'Italia (Aci) e la Fondazione italiana salute ambiente e respiro (Fisar), ente di ricerca riconosciuto dalla Presidenza del Consiglio dei ministri (decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 4 febbraio 2015 – Gazzetta Ufficiale n. 79 del 4 aprile 2015), il 29 maggio 2018 hanno dato inizio alla Campagna «Dormi meglio. Guida sveglio» sui rischi per la sicurezza stradale della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno che si articolerà in tutta Italia con l'obiettivo di migliorare la conoscenza, la diagnosi e la cura dei moltissimi casi di Osas ancora sommersi e garantire una più efficace applicazione del decreto 22 dicembre 2015, in vigore dal febbraio 2016 e spesso disatteso. Obiettivo del progetto è far sì che il rilascio o il rinnovo della patente, che riguarda ogni anno 5 milioni di italiani, diventi l'occasione per un «check-up del sonno» a tutela della salute dei cittadini, oltreché della loro sicurezza al volante;
il 4 luglio 2018 il Ministero della salute ha insediato il gruppo di lavoro Gard I-Osas i cui obiettivi sono avviare un'azione di monitoraggio del recepimento da parte delle regioni dell'accordo Stato-regioni del 12 maggio 2016 in materia di Osas e fare un focus tra accordo e certificazione di idoneità per la guida analizzando le criticità e individuando eventuali proposte risolutive,
impegna il Governo:
- a promuovere ed avviare una campagna informativa per la prevenzione, la diagnosi e la cura della sindrome delle apnee ostruttive del sonno (Osas), sia in età pediatrica che adulta, al fine di rendere i cittadini maggiormente consapevoli, sia sulle conseguenze che tale sindrome comporta, quale fattore di rischio per lo sviluppo di altre patologie, che sulla capacità di successo delle terapie esistenti;
- ad adottare iniziative per istituire un registro di patologia per l'Osas e le sue comorbidità;
- ad adottare iniziative di tipo normativo volte a promuovere e a sostenere la ricerca inerente ai disturbi respiratori specifici, con particolare riferimento alle Osas e alle modalità attraverso cui espleta le sue comorbidità, al fine di potenziare e migliorare i protocolli diagnostici e terapeutici preventivi e curativi;
- ad adottare iniziative per inserire l'Osas nell'elenco delle patologie croniche e invalidanti e nei livelli essenziali di assistenza, con l'obiettivo di renderli uniformi in tutte le regioni italiane, rendendo superfluo l'adempimento della richiesta per invalidità civile e semplificando le procedure medico-amministrative in capo al paziente;
- ad adottare ogni iniziativa di competenza affinché tutte le regioni diano attuazione all'intesa Stato-regioni del 12 maggio 2016 in materia di Osas e rendano fruibili per il cittadino percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (Pdta) dedicati all'Osas facilitando l'accesso alla diagnosi e cura;
- ad adottare iniziative per adeguare il sistema Drg alle procedure diagnostiche e terapeutiche specifiche della patologia;
- a tenere conto delle necessità connesse all'Osas nei futuri aggiornamenti del «Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera»;
- a verificare le criticità che sono causa della mancata applicazione «degli indirizzi medico-legali da osservare per l'accertamento dell'idoneità alla guida dei soggetti affetti da disturbi del sonno da apnee ostruttive notturne, o sospettati di essere affetti da tale malattia» ed individuare le eventuali proposte risolutive.
(7-00525) «Gemmato».
