Riorganizzazione assistenza sanitaria territoriale: l'Aula Camera ha approvato mozioni

L’Aula della Camera ha concluso il 15 giugno l’esame delle mozioni sulle iniziative per la riorganizzazione dell'assistenza sanitaria territoriale (1-99618 (nuova formulazione) Silvana Nappi – M5S, Massimiliano Panizzut - Lega, Elena Carnevali - PD, Andrea Mandelli - FI, Lisa Noja - IV, Fabiola Bologna – CI, Nicola Stumpo - LeU, Rosa Menga – Misto-EV-VE, Mara Lapia – Misto-CD, Giorgio Trizzino - Misto-Azione-+E-RI, 1-00645 Marcello Gemmato - FdI e 1-00654 Francesco Sapia – Misto-Alternativa).

L’Aula ha approvato tutte e 3 le mozioni, come riformulate su richiesta del sottosegretario per la salute Andrea Costa. 

La mozione di maggioranza impegna il Governo:

• ad istituire uno specifico Tavolo di lavoro costituito da rappresentanti delle Regioni e delle Province autonome, del Ministero della salute e del Ministero dell'economia e delle finanze per monitorare l'attuazione del decreto ministeriale 71, con riguardo al profilo economico-finanziario, nonché in relazione a eventuali esigenze organizzative, ivi compresi i relativi fabbisogni di personale e/o anche in relazione ad eventuali esigenze normative. All'esito dei lavori del Tavolo, il Governo si impegna a reperire gradualmente e compatibilmente con i vincoli di finanza pubblica le risorse eventualmente necessarie a consentire la completa attuazione del presente decreto;
• a valutare iniziative volte a prevedere l'impiego di professionisti sanitari (quali ad esempio psicologi, ostetriche, professionisti dell'area della prevenzione, della riabilitazione e tecnica) in una logica di risposte integrate di comunità, anche con l'utilizzo di tecnologie abilitanti all'interconnessione di sistemi digitali per una più efficace cura e assistenza dei pazienti;
• ad adottare le iniziative di competenza per reperire le risorse necessarie, nell'ambito del rinnovo dei contratti, al fine di garantire tutele adeguate per i professionisti della medicina convenzionata;
• a valutare una revisione della formazione dell'operatore sociosanitario affinché venga garantita una migliore risposta ai bisogni di assistenza dei cittadini e non si abbia più una diversificazione e una frammentazione dei percorsi formativi a seconda della regione di appartenenza né una diversa definizione delle loro mansioni;
• ad adottare le iniziative di competenza, anche normative, affinché i modelli di aggregazione rispondano alla logica della multidisciplinarietà e multi professionalità per l'erogazione delle prestazioni, in regime di convenzione e con obbligazioni di scopo e risultato, previa adeguata formazione del personale coinvolto, assicurando:

   a) l'effettiva integrazione, la presa in carico e l'omogeneità nell'erogazione dei servizi attraverso le aggregazioni tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali, infermieri, assistenti sociali, fisioterapisti, psicologi, medici di continuità assistenziale, collaboratori di studio;

   b) soluzioni organizzative per rendere effettivo un modello di sanità con valorizzazione economica delle predette professioni, in modo che sia attrattivo e vantaggioso lavorare presso le strutture territoriali;

   c) l'attivazione, per gli individui con condizione di fragilità o cronicità, degli interventi clinici e assistenziali di cui necessitano;

   d) la continuità di cura e assistenza, la gestione 24 ore su 24 per le necessità di primo livello e primo soccorso (codici bianchi o verdi) e il contestuale mantenimento del rapporto di fiducia medico-paziente nell'intero percorso assistenziale;

• ad adottare le iniziative di competenza per valorizzare il ruolo del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta nell'ambito della riorganizzazione territoriale, anche nell'ambito delle case della comunità;
• a promuovere, nelle aree nelle quali, per le caratteristiche geografiche e morfologiche del territorio, le Case della Comunità hub possano risultare distanti, la presenza di Case di Comunità spoke e/o la piena operatività dei medici di medicina generale, anche in collegamento con la Casa di Comunità e attraverso l'uso di strumenti di prima diagnostica, rete e telemedicina, al fine di garantire un'assistenza di prossimità adeguata e non accrescere le diseguaglianze territoriali;
• a valorizzare la rete territoriale di assistenza e presa in carico del paziente anzitutto cronico, in modo da individuare i bisogni di cura anche attraverso attività di screening e sviluppare terapie adeguate a cominciare dalla erogazione delle prestazioni di cui all'articolo 11 della legge n. 69 del 2009 e dalla loro piena inclusione nei livelli essenziali di assistenza dando così finalmente attuazione all'articolo 8, comma 2, del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017;
• al fine di garantire una idonea presa in carico globale e un'adeguata assistenza domiciliare dei pazienti con malattie rare o croniche complesse, ad adottare iniziative per facilitare ed estendere l'assistenza e la terapia domiciliare per i pazienti cronici e i malati rari, nel rispetto della sicurezza dei pazienti, ottemperando alla realizzazione di una sanità di prossimità, con un coordinamento tra specialisti dei centri di riferimento e i medici di medicina generale;
• a valutare la possibilità di sostenere, per le esigenze assistenziali che non sia possibile soddisfare con la domiciliarità, il potenziamento degli standard organizzativi, strutturali e tecnologici delle Rsa e delle strutture analoghe, assicurando la partecipazione degli enti che rappresentano le predette strutture nelle commissioni, organismi e gruppi di lavoro presso il Ministero della salute e il Ministero del lavoro e delle politiche sociali;
• ad adottare iniziative per promuovere, con la popolazione a rischio, incontri di prevenzione in relazione all'evoluzione delle malattie croniche in modo da ridurre l'evoluzione verso la grave disabilità e il rischio di perdita dell'autonomia, sostenendo il mantenimento delle funzionalità e autonomie residue per le persone non autosufficienti;
• ad adottare le iniziative per integrare, nelle Case di comunità, anche i Consultori familiari (Cf) quali servizi territoriali, di prossimità, multidisciplinari, fortemente integrati con altri presidi sociosanitari e caratterizzati da un approccio olistico alla salute, a tutela della salute della donna, degli adolescenti, della coppia e della famiglia diffusi sull'intero territorio nazionale e orientati ad attività di prevenzione e promozione della salute;
• a valutare iniziative di competenza volte a potenziare l'odontoiatria pubblica e ad agevolare il ricambio generazionale degli organici e l'erogazione di un maggiore volume di prestazioni;
• ad adottare le iniziative di competenza affinché nella riorganizzazione della rete di medicina territoriale:

   a) siano implementati ulteriori setting territoriali, quali la salute mentale, le dipendenze patologiche, la neuropsichiatria infantile e assistenza psicologica di base, creando così una rete capillare sul territorio, che possa garantire, almeno, per la fascia più giovane della popolazione una presa in carico immediata;

   b) vengono potenziati i servizi di psicologia, con particolare riguardo alla funzione svolta nelle case di comunità in conformità a quanto previsto dal nuovo regolamento in fase di pubblicazione che disciplina l'assistenza territoriale e quindi sviluppando un sistema basato sull'approccio alla persona e ai suoi bisogni e garantendo la massima integrazione delle competenze psicologiche;

• a valutare l'opportunità di prevedere, in sinergia con il Ministero dell'istruzione e con gli enti locali, all'interno degli istituti scolastici e nei servizi educativi, un presidio socio-sanitario, non solo per far fronte alle nuove problematiche indotte dalla pandemia COVID-19 ma anche al fine di una implementazione della prevenzione, della protezione e della promozione della salute individuale dei bambini e degli adolescenti con particolare attenzione all'educazione nutrizionale, ambientale e, per i ragazzi più grandi, alla salute mentale, all'uso di sostanze stupefacenti e alla salute riproduttiva;
• ad adottare iniziative per introdurre meccanismi remunerativi che contemplino anche forme di remunerazione per risultato clinico o di salute, così da attivare azioni corresponsabili e virtuose in relazione al risultato atteso;
• a valutare l'adozione di iniziative per:

   a) coinvolgere i medici di comunità e delle cure primarie, opportunamente formati, nell'ambito dei nuovi modelli organizzativi dell'assistenza territoriale;

   b) assicurare una organica revisione del corso di formazione specifica in medicina generale, anche orientando i relativi contenuti formativi all'acquisizione di competenze per l'utilizzo delle nuove tecnologie;

• a potenziare e innovare la struttura tecnologica e digitale del Servizio sanitario nazionale a livello statale e regionale, al fine di garantire un'evoluzione significativa delle modalità di assistenza sanitaria, migliorando la qualità e la tempestività delle cure, valorizzando il ruolo della persona assistita come parte attiva del processo clinico-assistenziale, e garantendo una maggiore capacità di governance e programmazione sanitaria guidata dalla analisi dei dati, nel pieno rispetto della sicurezza e della tutela dei dati e delle informazioni;
• ad adottare iniziative per valorizzare il ruolo degli enti del terzo settore nell'ambito della riorganizzazione dell'assistenza territoriale e dell'integrazione dei servizi sanitari, socio-sanitari e sociali, sostenendo iniziative affinché anche la casa di comunità promuova il ruolo del terzo settore non profit e del volontariato organizzato come co-progettazione e co-protagonista della casa di comunità, sviluppando percorsi di inclusione sociale integrati con i distretti sanitario e sociali (legge n. 328 del 2000), valorizzando il ruolo dei sindaci, definendo gli obiettivi attesi ed effettuando la valutazione;
• a promuovere il collocamento della figura del caregiver familiare, attualmente definita dall'articolo 1, comma 255, della legge 27 dicembre 2017, n. 205, nell'ambito di un quadro giuridico di riferimento, affiancandolo costantemente nelle attività e nella formazione e valorizzandone il ruolo anche da un punto di vista sociale e previdenziale;
• ad adottare le opportune iniziative per garantire un costante monitoraggio dell'attuazione degli obiettivi previsti dal Piano nazionale di ripresa e resilienza e delle riforme di adeguamento a livello regionale e fornire un'informazione qualificata e trasparente in merito ai progetti di riforma dell'assistenza sanitaria territoriale, confrontandosi periodicamente con le Camere in merito ai progressi nella loro attuazione.

La mozione di FdI impegna il Governo:

• ad adottare le opportune iniziative, anche normative, necessarie a garantire lo sviluppo di una migliore assistenza territoriale con promozione della telemedicina e del telemonitoraggio domiciliare per decongestionare gli ospedali, anche collocando la televisita all'interno di un percorso clinico che preveda l'alternanza di prestazioni in presenza e prestazioni a distanza;
• a valutare l'opportunità, nel rispetto dei vincoli di bilancio, di assumere iniziative, per quanto di competenza, volte a favorire lo sviluppo di modelli predittivi e proattivi che consentano la stratificazione della popolazione, il monitoraggio dei fattori di rischio e la gestione integrata di patologie croniche o altre situazioni complesse derivanti anche da condizioni di fragilità e disabilità, anche mediante lo stanziamento di risorse economiche e/o di incentivi;
• nell'ambito della progressiva definizione di un sistema di prevenzione e diagnosi precoce, ad adottare iniziative per predisporre o incrementare sul territorio nazionale il numero di centri di screening per la diagnosi di patologie e disturbi;
• nel rispetto dei vincoli di bilancio, a valutare l'opportunità di prevedere la deducibilità delle spese sostenute dai soggetti esercenti attività d'impresa, arti e professioni, dalle piccole e medie imprese o dai titolari di partita Iva operanti nell'ambito sanitario nel territorio dello Stato per l'attivazione o il potenziamento dei sistemi di teleassistenza o telemedicina;
• ad adottare le iniziative necessarie a garantire la piena operatività del Fascicolo sanitario elettronico e la digitalizzazione dei dati sanitari, corredandolo del cosiddetto «dossier farmaceutico», che ripercorre la storia farmaceutica di ogni paziente e la rende fruibile a tutto il sistema sanitario;
• ad assumere iniziative, per quanto di competenza, per il potenziamento dei servizi di cura in termini di risorse umane, anche valorizzando la funzione del cosiddetto case manager, figura di riferimento in ambito sanitario che si occupa della predisposizione di un piano di trattamento individualizzato e coordinato di cure e servizi sanitari e socio-assistenziali;
• ad adottare iniziative per rivedere i criteri di accesso alla facoltà di medicina e agli altri corsi di istruzione universitaria per le professioni sanitarie, privilegiando il merito;
• a proseguire nelle attività di competenza volte ad implementare una corretta previsione e pianificazione del personale sanitario;
• a valutare la possibilità di procedere al fine di adottare iniziative per ampliare la possibilità per le regioni di distribuire agli assistiti per il tramite delle farmacie pubbliche e private convenzionate e in regime di distribuzione per conto alcune tipologie di farmaci generalmente erogati in regime di distribuzione diretta da parte delle strutture pubbliche;
• a valutare nel rispetto della riforma in corso, di adottare le opportune iniziative per inserire le farmacie pubbliche e private convenzionate tra i pilastri della rete di assistenza territoriale sanitaria e socio-sanitaria;
• a voler rivedere i criteri di ripartizione del Fondo sanitario nazionale, ricorrendo a nuovi pesi in relazione ai criteri indicati dalla legge n. 662 del 1996, con particolare riferimento alla lettura dei fenomeni legati alla deprivazione ed ai tassi di mortalità della popolazione;
• ad adottare le opportune iniziative per potenziare la rete di emergenza urgenza, anche attraverso la valorizzazione del ruolo dei medici ivi operanti nonché, in collaborazione con il Ministero dell'università e della ricerca, dei relativi percorsi di specializzazione.

La mozione di Alternativa impegna il Governo:

• a valutare l'opportunità di adottare le iniziative di competenza al fine di potenziare i dipartimenti di salute mentale, i quali sono stati via via definanziati, essendo di primaria importanza all'interno di una comunità di prossimità;
• compatibilmente con i vincoli di bilancio, a valutare l'opportunità di adottare iniziative per istituire, sin da ora, un fondo unico post Piano nazionale di ripresa e resilienza dove allocare ogni anno, con le leggi di bilancio, le risorse economiche necessarie alla realizzazione strutturale e continuativa in termini di assunzione del personale medico, paramedico e delle risorse umane fondamentali per il funzionamento e il mantenimento, all'interno del Servizio sanitario nazionale, delle strutture strumentali e funzionali alla realizzazione della medicina territoriale.

Testi integrali delle mozioni approvate

   La Camera,

   premesso che:

    la pandemia da COVID-19 ha creato gravi problemi sanitari, economici e sociali in tutto il mondo;

    questa emergenza sanitaria ha drammaticamente amplificato le fragilità del nostro Servizio sanitario nazionale, mettendolo a dura prova per carenza di strutture, di personale, per disomogeneità regionali;

    in quest'ultimo anno sono stati adottati numerosi provvedimenti per rafforzare la nostra sanità, specialmente all'interno dei reparti ospedalieri maggiormente coinvolti nell'emergenza, finalizzati ad implementare l'organico ed assumere tra personale sanitario, infermieristico e socio-sanitario, secondo quanto riferito dal ministero della salute, più di 36.000 unità;

    l'ultima legge di bilancio ha previsto fondi per investimenti in edilizia e attrezzature sanitarie, delineando un percorso di miglioramento non solo strutturale e nell'ambito della sicurezza ma anche impiantistico e di ammodernamento tecnologico;

    dopo un ampio ciclo di audizioni si è giunti ad individuare quali siano le necessità prioritarie da affrontare attraverso l'utilizzo dei fondi del Recovery fund, con i quali si auspica che si potranno finalmente apportare le giuste riforme sui punti deboli del nostro Ssn, emersi anche a seguito di questa pandemia;

    tra le linee d'intervento e i progetti in cui si articola la Missione 6 del Piano nazionale di ripresa e resilienza (Pnrr), relativa alla salute, si evidenzia, in particolare il potenziamento della rete di assistenza territoriale, sanitaria e socio-sanitaria, quale elemento imprescindibile per garantire una risposta assistenziale appropriata ed efficace, in grado di demandare agli ospedali le attività di maggiore complessità, concentrando a livello territoriale le prestazioni meno complesse, attraverso lo sviluppo delle case di comunità, l'assistenza domiciliare integrata (Adi), la telemedicina, nonché implementando la presenza sul territorio degli ospedali di comunità;

    nel mese di febbraio 2022 il Ministro della salute ha trasmesso alla Conferenza Stato-regioni il documento, cosiddetto «DM71», recante gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all'assistenza territoriale e al sistema di prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico, standard che le regioni e province autonome saranno tenute a garantire, in coerenza con la Missione 6 del PNRR, attraverso l'adozione di un provvedimento generale di programmazione dell'assistenza territoriale, analogamente a quanto avvenuto con il cosiddetto «DM 70» con riferimento alla assistenza ospedaliera;

    il 16 marzo 2022 la Conferenza Stato-regioni ha esaminato lo schema di decreto ministeriale cosiddetto «DM 71» e, pur rinviando l'intesa sul provvedimento in attesa dell'esame da parte del Ministero dell'economia e delle finanze, ha posto alcune condizioni: progressività nell'attuazione in relazione anche alle risorse; un'adeguata implementazione e potenziamento del fabbisogno del personale e un'adeguata copertura finanziaria; costituzione di un Tavolo di lavoro per la determinazione delle risorse necessarie; riforma urgente ed indifferibile delle disposizioni in materia di medici di medicina generale e un aggiornamento del percorso formativo; assunzione di medici di comunità e delle cure primarie e di medici dei servizi territoriali da impiegare nelle case della comunità, a seguito di appositi corsi abilitanti organizzati a cura delle regioni; impiego di tutto il personale sanitario e amministrativo necessario e risorse correlate; adozione di un successivo provvedimento per ulteriori setting territoriali, quali salute mentale, dipendenze patologiche, neuropsichiatria infantile;

    nella successiva seduta del 30 marzo 2022, è stata espressa la mancata intesa da parte della predetta Conferenza sullo schema di decreto «DM71» e, in seguito a ulteriori interlocuzioni, con delibera del Consiglio dei Ministri del 21 aprile 2022, il Governo ne ha autorizzato l'adozione senza la prescritta intesa;

    secondo quanto si evince dalla bozza del «DM71», nell'ambito del distretto, quale un'articolazione organizzativo-funzionale dell'Azienda sanitaria locale (Asl) sul territorio di circa 100.000 abitanti, con variabilità secondo criteri di densità di popolazione e caratteristiche orografiche del territorio, la programmazione deve prevedere i seguenti standard:

     a) almeno una casa della comunità hub ogni 40.000-50.000 abitanti;

     b) case della comunità spoke e ambulatori di medici di medicina generale (Mmg) e pediatri di libera scelta (Pls) tenendo conto delle caratteristiche orografiche e demografiche del territorio al fine di favorire la capillarità dei servizi e maggiore equità di accesso, in particolare nelle aree interne e rurali. Tutte le aggregazioni dei Mmg e Pls (Aft e Uccp) sono ricomprese nelle case della comunità avendone in esse la sede fisica oppure a queste collegate funzionalmente;

     c) almeno un infermiere di famiglia o comunità ogni 2.000-3.000 abitanti. Tale standard è da intendersi come numero complessivo di infermieri di famiglia o comunità impiegati nei diversi setting assistenziali in cui l'assistenza territoriale si articola;

     d) almeno un'unità di continuità assistenziale (un medico e un infermiere) ogni 100.000 abitanti;

     e) una centrale operativa territoriale ogni 100.000 abitanti o comunque a valenza distrettuale, qualora il distretto abbia un bacino di utenza maggiore;

     f) almeno un ospedale di comunità dotato di 20 posti letto ogni 50.000-100.000 abitanti;

    la casa di comunità rappresenta il modello organizzativo di governo delle risorse economiche destinate all'assistenza della comunità, con un budget specifico e ben definito sulla base della popolazione assistita, dei servizi offerti e dei risultati attesi; si fa carico di tutte le esigenze preventive, cliniche, mediche, infermieristiche, riabilitative, amministrative, socio sanitarie del proprio gruppo di assistiti, sia gestendo direttamente i servizi, che acquistando risorse da altri erogatori di attività specialistiche o sociali, con un meccanismo assistenziale del prendersi cura della persona nella sua complessità e non soltanto nell'intervenire al momento del bisogno, e coordinando l'intervento nei confronti degli stessi, anche nei settori amministrativi, socio sanitari, nell'intero arco della giornata e per tutta la settimana; l'erogazione di servizi ambulatoriali integrati comprensivi di servizi socio-sanitari può svolgersi nei medesimi ambienti attraverso il coordinamento con tutti gli operatori sanitari e amministrativi operanti nella struttura, semplificando così i percorsi sanitari ai cittadini;

    nell'ambito dell'anzidetto potenziamento dell'assistenza territoriale, quindi, le case della comunità rappresentano il modello organizzativo che maggiormente concretizza l'assistenza di prossimità e il luogo fisico al quale l'assistito può accedere per poter entrare in contatto con il sistema dell'assistenza sanitaria e i principi che orientano lo sviluppo della casa di comunità sono, dunque, l'equità di accesso e di presa in carico, secondo il modello della medicina di iniziativa e il principio dell'equità dell'assistenza declinato nelle sue varie dimensioni (ad esempio, appropriatezza, sicurezza, coordinamento e continuità, efficacia e tempestività);

    la casa di comunità intende dunque superare la sola logica «prestazionistica» per diventare anche un luogo dove gli enti del terzo settore non profit e del volontariato realizzano la co-progettazione e la co-programmazione, sviluppando i percorsi di inclusione sociale di cui alla legge 328 del 2000;

    in tale contesto è evidente come anche il sistema informativo, e in particolare il fascicolo sanitario elettronico, sia essenziale laddove puntualmente integrato da tutti i livelli sanitari ed assistenziali, compresi quelli privati, tenuto conto che con gli strumenti di elevata tecnologia, informatici e telematici, e con la telemedicina, molti dei processi amministrativi e assistenziali potranno essere superati o agevolati, facilitando il cittadino;

    trattandosi di una impostazione innovativa, come si evince dal PNRR e dal documento «DM71», è necessario individuare un layout e indicatori utili a verificare se gli obiettivi previsti vengono raggiunti e in quale misura, non solo sotto l'aspetto della sostenibilità economica ma, soprattutto, dei risultati in termini di miglioramento dello stato di salute della comunità nonché della sua coesione sociale;

    con il rafforzamento dell'assistenza domiciliare integrata (Adi), anche attraverso la predisposizione di budget di cura e l'integrazione dei servizi sanitari, socio-sanitari e sociali, oltre che mediante il potenziamento dei supporti tecnologici e digitali, la presa in carico dovrà essere personalizzata e globale, nei confronti di ogni fragilità tale da consentire risposte adeguate attraverso la presenza di operatori che siano punto di riferimento certo nel tempo per i soggetti coinvolti e per l'affiancamento e sostegno dedicato ai caregiver;

    il rafforzamento delle cure intermedie è perseguito attraverso la realizzazione di ospedali di comunità, quali presìdi sanitari a lunga degenza con funzioni «intermedie» tra il domicilio e il ricovero ospedaliero, anche attraverso la riconversione o la riqualificazione di progetti e strutture già esistenti nonché la valorizzazione e il coinvolgimento delle strutture pubbliche e private convenzionate o convenzionabili con il Servizio sanitario nazionale;

    i problemi esistenti del nostro sistema sanitario sono riconducibili a: alto costo per prestazione con risorse economiche limitate; incremento costante delle richieste di intervento; strutture di ricovero non del tutto idonee (50 per cento degli ospedali hanno meno di 120 posti letto); vetustà del patrimonio edilizio e tecnologie disponibili obsolete; ricoveri non appropriati per degenze prolungate; pronto soccorso con eccesso di utenza e tempi di risposta inadeguati; livelli di sicurezza non sempre appropriati; tempi di attesa elevati per le prestazioni sanitarie; scarsità di personale in termini quali/quantitativi; sede di ricovero non appropriata; copertura completa in ricovero tipici su 5/6 giorni per 8-12 ore/die; bisogni dell'utenza variati e risposte non sempre personalizzate o non sufficientemente personalizzate; elevato livello di burocratizzazione con processi particolarmente complessi per esigenze amministrative; modello organizzativo e normativo ante riforma di cui alla legge n. 833 del 1978 con base organizzativa e gestionale derivata dai modelli mutualistici ante riforma;

    dinanzi alle suddette criticità si indicano, come elenco non esaustivo, anche tutti quegli elementi che potrebbero configurarsi come azioni qualificanti di politica sanitaria, adeguate al nostro sistema sociale ossia; alto livello di appropriatezza e di sicurezza; riduzione della frequenza delle patologie e della loro gravità; riduzione degli sprechi; riduzione delle degenze medie; qualità e tempestività della risposta; semplificazione clinica, organizzativa ed amministrativa; ottimizzazione del numero delle strutture e dei posti letto; costo moderato per prestazione; attività di servizio sette giorni su sette e per 24 ore; elevato utilizzo degli impianti tecnologici; remunerazione mista, per risultato, per prestazione, per quota capitaria e per servizio; risposte personalizzate; partecipazione e coinvolgimento attivo del cittadino; organizzazione di un servizio sanitario e socio sanitario integrato; migliore qualità di vita per il singolo e per la comunità; compatibilità economica con le risorse disponibili;

    la gestione dei pazienti deve essere in grado di operare in un ambiente integrato, con facilità di comunicazione e interazione per la valutazione dei bisogni assistenziali, e naturalmente altamente informatizzato: è necessaria una struttura operativa organica e integrata che, grazie ad una responsabilità condivisa, potrà garantire una risposta complessiva e di qualità che dia soddisfazione alle necessità sanitarie e sociosanitarie grazie ad una maggiore sicurezza e appropriatezza clinica ed una qualificazione della attività;

    una diversa organizzazione territoriale, che crei un filtro di alto livello e ad indirizzo preventivo, può ridurre in modo importante il fabbisogno sanitario per le patologie acute e cronico degenerative, attraverso la gestione precoce di molte patologie direttamente al domicilio del paziente; la gestione domiciliare, con un organico significativo, garantisce un'assistenza sanitaria, socio-sanitaria e sociale di alto livello;

    la telemedicina appare finalmente matura per garantire servizi di alto livello per diagnosi, terapia e follow up di pazienti cronici anche in condizioni di scompenso cronico, per mantenere in equilibrio il paziente, garantirgli una gestione domiciliare monitorata e un intervento tempestivo in caso di necessità; la sburocratizzazione dell'organizzazione consentirà di reinvestire fondi per prestazioni sanitarie carenti sul territorio come l'odontoiatria convenzionata, la cura della salute mentale e la riabilitazione;

    nell'ambito di una riorganizzazione efficace del nostro sistema sanitario, buona parte delle azioni qualificanti su indicate potrebbero essere riconducibili all'attribuzione al medico di famiglia della responsabilità di analisi clinico-terapeutica e di valutazione clinica, in una visione olistica della persona, dei suoi bisogni sanitari, assistenziali e sociali e per un risultato di sintesi che non sia solo medico;

    i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta, attraverso modelli di aggregazione multifunzionale e multidisciplinare (ad esempio Aft, Uccp e altro) con specialisti ambulatoriali delle varie aree mediche e con tutte le figure sanitarie coinvolte, quali infermieri, riabilitatori, psicologi, ruoli amministrativi della sanità e assistenti sociali, dotati di tecnologie di base (ecg-spirometro-pulsiossimetro-ecografo-punto prelievi e altro), seguono tutte le diverse esigenze della persona sia in termini di prevenzione primaria e medicina di iniziativa sia per l'accesso ai percorsi di cura e assistenza, avendo particolare attenzione alla valutazione e all'appropriatezza dei trattamenti prescritti (visite, farmaci, ricoveri, prestazioni varie), nonché alla verifica dei risultati ottenuti;

    per le patologie croniche e rare afferenti ai Centri di riferimento specialistici, l'assistenza e la terapia domiciliare, monitorata dai medici di medicina generale in rete con gli specialisti di riferimento, presenta numerosi benefici, quali aderenza al trattamento e appropriatezza della cura, miglioramento da un punto di vista psicologico, somministrazione in sicurezza e in ambiente familiare, riservatezza sulla condizione del paziente, facilitazioni logistiche (lavoro/studio) e risparmio economico;

    anche la prevenzione primaria può consentire di ottenere risultati significativi con una spesa decisamente modesta ma con un contributo al benessere generale molto elevato: numerose evidenze hanno chiaramente dimostrato, ad esempio, la maggior efficacia, economicità ed equità dei sistemi basati sulla «Primary Health Care» ed anche il documento dell'Oms, «Salute 2020», conferma il ruolo centrale e strategico che l'assistenza primaria dovrebbe assumere in tutti i sistemi sanitari del XXI secolo: la Primary Health Care prevede un investimento iniziale per spostare l'accento dalla performance sanitaria alla prevenzione e partecipazione in salute, producendo un forte risparmio di prestazioni sanitarie a medio e lungo termine, soprattutto rispetto ai ricoveri ospedalieri e agli accessi in pronto soccorso;

    nel panorama dei servizi socio-sanitari presenti sul territorio, anche i Consultori familiari (Cf) si caratterizzano per l'offerta attiva di una molteplicità di azioni e interventi, volta a ridurre l'effetto delle diseguaglianze sociali sulla salute. L'assistenza al percorso nascita, la prevenzione oncologica e le attività di promozione della salute rivolte agli adolescenti/giovani sono le aree programmatiche prioritarie dei Cf;

    le farmacie convenzionate con il Servizio sanitario nazionale, ubicate uniformemente sull'intero territorio nazionale, vengono definite nel DM71 presidi sanitari di prossimità e rappresentano un elemento fondamentale ed integrante del Servizio sanitario nazionale; in particolare, la rete capillare delle farmacie assicura quotidianamente prestazioni di servizi sanitari a presidio della salute della cittadinanza così come previsto dalla cosiddetta «Farmacia dei servizi»;

    occorre inoltre colmare l'assenza di obiettivi di risultato di salute e, se da un lato il nostro sistema sanitario è dotato di strumenti di gestione, come ad esempio il monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza, e di obiettivi prevalentemente quantitativi, dall'altro è incredibilmente privo di elementi di valutazione del risultato e di indicatori di salute; eppure indicare ad esempio, come obiettivo, la riduzione del 25 per cento dei pazienti affetti da diabete o colpiti da ictus, da patologie respiratorie o da tumori al polmone, avrebbe consentito, in questi anni, un impiego più efficiente delle risorse economiche derivante da uno stato di salute della comunità mediamente migliore rispetto all'attuale, con migliori prospettive per il futuro;

    in tale ottica, dunque, la remunerazione dovrà modificarsi in modo significativo, così da consentire il raggiungimento del migliore risultato clinico possibile al costo più basso e per la medicina generale, al fianco della remunerazione in base alla quota capitaria, definita dal numero di pazienti al mese iscritti al medico, dovrebbe esserci anche la remunerazione per risultato clinico o di salute, così da attivare azioni virtuose e promozionali del risultato atteso;

    bisogna implementare un modello funzionale che garantisca un riconoscimento del risultato ottenuto (pay for result) e non solo il pagamento per prestazione, assicurando dunque un valore pregnante al risultato ottenuto per la salute dei cittadini; la presenza di medici di famiglia e di specialisti che lavorano e operano per risultato (e quindi tempestivamente quando necessario) e con tutte le tecnologie necessarie può rendere la diagnostica territoriale tempestiva e qualificata;

    il sistema di remunerazione per risultato applicato alle prestazioni mediche o sanitarie, denominato pay-for-performance – P4P ha esperienze già realizzate in altri Paesi, come ad esempio in Germania, dove la sua attivazione ha prodotto risultati clinici significativi e una riduzione della spesa, diretta ed in prospettiva, molto significativa; ed anche in Italia, è stato sviluppato il progetto Take Care per la prevenzione primaria dei tumori nelle asl di Bergamo e di Lodi,

impegna il Governo:

1) ad istituire uno specifico Tavolo di lavoro costituito da rappresentanti delle Regioni e delle Province autonome, del Ministero della salute e del Ministero dell'economia e delle finanze per monitorare l'attuazione del decreto ministeriale 71, con riguardo al profilo economico-finanziario, nonché in relazione a eventuali esigenze organizzative, ivi compresi i relativi fabbisogni di personale e/o anche in relazione ad eventuali esigenze normative. All'esito dei lavori del Tavolo, il Governo si impegna a reperire gradualmente e compatibilmente con i vincoli di finanza pubblica le risorse eventualmente necessarie a consentire la completa attuazione del presente decreto;

2) a valutare iniziative volte a prevedere l'impiego di professionisti sanitari (quali ad esempio psicologi, ostetriche, professionisti dell'area della prevenzione, della riabilitazione e tecnica) in una logica di risposte integrate di comunità, anche con l'utilizzo di tecnologie abilitanti all'interconnessione di sistemi digitali per una più efficace cura e assistenza dei pazienti;

3) ad adottare le iniziative di competenza per reperire le risorse necessarie, nell'ambito del rinnovo dei contratti, al fine di garantire tutele adeguate per i professionisti della medicina convenzionata;

4) a valutare una revisione della formazione dell'operatore sociosanitario affinché venga garantita una migliore risposta ai bisogni di assistenza dei cittadini e non si abbia più una diversificazione e una frammentazione dei percorsi formativi a seconda della regione di appartenenza né una diversa definizione delle loro mansioni;

5) ad adottare le iniziative di competenza, anche normative, affinché i modelli di aggregazione rispondano alla logica della multidisciplinarietà e multi professionalità per l'erogazione delle prestazioni, in regime di convenzione e con obbligazioni di scopo e risultato, previa adeguata formazione del personale coinvolto, assicurando:

   a) l'effettiva integrazione, la presa in carico e l'omogeneità nell'erogazione dei servizi attraverso le aggregazioni tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali, infermieri, assistenti sociali, fisioterapisti, psicologi, medici di continuità assistenziale, collaboratori di studio;

   b) soluzioni organizzative per rendere effettivo un modello di sanità con valorizzazione economica delle predette professioni, in modo che sia attrattivo e vantaggioso lavorare presso le strutture territoriali;

   c) l'attivazione, per gli individui con condizione di fragilità o cronicità, degli interventi clinici e assistenziali di cui necessitano;

   d) la continuità di cura e assistenza, la gestione 24 ore su 24 per le necessità di primo livello e primo soccorso (codici bianchi o verdi) e il contestuale mantenimento del rapporto di fiducia medico-paziente nell'intero percorso assistenziale;

6) ad adottare le iniziative di competenza per valorizzare il ruolo del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta nell'ambito della riorganizzazione territoriale, anche nell'ambito delle case della comunità;

7) a promuovere, nelle aree nelle quali, per le caratteristiche geografiche e morfologiche del territorio, le Case della Comunità hub possano risultare distanti, la presenza di Case di Comunità spoke e/o la piena operatività dei medici di medicina generale, anche in collegamento con la Casa di Comunità e attraverso l'uso di strumenti di prima diagnostica, rete e telemedicina, al fine di garantire un'assistenza di prossimità adeguata e non accrescere le diseguaglianze territoriali;

8) a valorizzare la rete territoriale di assistenza e presa in carico del paziente anzitutto cronico, in modo da individuare i bisogni di cura anche attraverso attività di screening e sviluppare terapie adeguate a cominciare dalla erogazione delle prestazioni di cui all'articolo 11 della legge n. 69 del 2009 e dalla loro piena inclusione nei livelli essenziali di assistenza dando così finalmente attuazione all'articolo 8, comma 2, del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017;

9) al fine di garantire una idonea presa in carico globale e un'adeguata assistenza domiciliare dei pazienti con malattie rare o croniche complesse, ad adottare iniziative per facilitare ed estendere l'assistenza e la terapia domiciliare per i pazienti cronici e i malati rari, nel rispetto della sicurezza dei pazienti, ottemperando alla realizzazione di una sanità di prossimità, con un coordinamento tra specialisti dei centri di riferimento e i medici di medicina generale;

10) a valutare la possibilità di sostenere, per le esigenze assistenziali che non sia possibile soddisfare con la domiciliarità, il potenziamento degli standard organizzativi, strutturali e tecnologici delle Rsa e delle strutture analoghe, assicurando la partecipazione degli enti che rappresentano le predette strutture nelle commissioni, organismi e gruppi di lavoro presso il Ministero della salute e il Ministero del lavoro e delle politiche sociali;

11) ad adottare iniziative per promuovere, con la popolazione a rischio, incontri di prevenzione in relazione all'evoluzione delle malattie croniche in modo da ridurre l'evoluzione verso la grave disabilità e il rischio di perdita dell'autonomia, sostenendo il mantenimento delle funzionalità e autonomie residue per le persone non autosufficienti;

12) ad adottare le iniziative per integrare, nelle Case di comunità, anche i Consultori familiari (Cf) quali servizi territoriali, di prossimità, multidisciplinari, fortemente integrati con altri presidi socio-sanitari e caratterizzati da un approccio olistico alla salute, a tutela della salute della donna, degli adolescenti, della coppia e della famiglia diffusi sull'intero territorio nazionale e orientati ad attività di prevenzione e promozione della salute;

13) a valutare iniziative di competenza volte a potenziare l'odontoiatria pubblica e ad agevolare il ricambio generazionale degli organici e l'erogazione di un maggiore volume di prestazioni;

14) ad adottare le iniziative di competenza affinché nella riorganizzazione della rete di medicina territoriale:

   a) siano implementati ulteriori setting territoriali, quali la salute mentale, la dipendenze patologiche, la neuropsichiatria infantile e assistenza psicologica di base, creando così una rete capillare sul territorio, che possa garantire, almeno, per la fascia più giovane della popolazione una presa in carico immediata;

   b) vengono potenziati i servizi di psicologia, con particolare riguardo alla funzione svolta nelle case di comunità in conformità a quanto previsto dal nuovo regolamento in gase di pubblicazione che disciplina l'assistenza territoriale e quindi sviluppando un sistema basato sull'approccio alla persone e ai suoi bisogni e garantendo la massima integrazione delle competenze psicologiche;

15) a valutare l'opportunità di prevedere, in sinergia con il Ministero dell'istruzione e con gli enti locali, all'interno degli istituti scolastici e nei servizi educativi, un presidio socio-sanitario, non solo per far fronte alle nuove problematiche indotte dalla pandemia COVID-19 ma anche al fine di una implementazione della prevenzione, della protezione e della promozione della salute individuale dei bambini e degli adolescenti con particolare attenzione all'educazione nutrizionale, ambientale e, per i ragazzi più grandi, alla salute mentale, all'uso di sostanze stupefacenti e alla salute riproduttiva;

16) ad adottare iniziative per introdurre meccanismi remunerativi che contemplino anche forme di remunerazione per risultato clinico o di salute, così da attivare azioni corresponsabili e virtuose in relazione al risultato atteso;

17) a valutare l'adozione di iniziative per:

   a) coinvolgere i medici di comunità e delle cure primarie, opportunamente formati, nell'ambito dei nuovi modelli organizzativi dell'assistenza territoriale;

   b) assicurare una organica revisione del corso di formazione specifica in medicina generale, anche orientando i relativi contenuti formativi all'acquisizione di competenze per l'utilizzo delle nuove tecnologie;

18) a potenziare e innovare la struttura tecnologica e digitale del Servizio sanitario nazionale a livello statale e regionale, al fine di garantire un'evoluzione significativa delle modalità di assistenza sanitaria, migliorando la qualità e la tempestività delle cure, valorizzando il ruolo della persona assistita come parte attiva del processo clinico-assistenziale, e garantendo una maggiore capacità di governance e programmazione sanitaria guidata dalla analisi dei dati, nel pieno rispetto della sicurezza e della tutela dei dati e delle informazioni;

19) ad adottare iniziative per valorizzare il ruolo degli enti del terzo settore nell'ambito della riorganizzazione dell'assistenza territoriale e dell'integrazione dei servizi sanitari, socio-sanitari e sociali, sostenendo iniziative affinché anche la casa di comunità promuova il ruolo del terzo settore non profit e del volontariato organizzato come co-progettazione e co-protagonista della casa di comunità, sviluppando percorsi di inclusione sociale integrati con i distretti sanitario e sociali (legge n. 328 del 2000), valorizzando il ruolo dei sindaci, definendo gli obiettivi attesi ed effettuando la valutazione;

20) a promuovere il collocamento della figura del caregiver familiare, attualmente definita dall'articolo 1, comma 255, della legge 27 dicembre 2017, n. 205, nell'ambito di un quadro giuridico di riferimento, affiancandolo costantemente nelle attività e nella formazione e valorizzandone il ruolo anche da un punto di vista sociale e previdenziale;

21) ad adottare le opportune iniziative per garantire un costante monitoraggio dell'attuazione degli obiettivi previsti dal Piano nazionale di ripresa e resilienza e delle riforme di adeguamento a livello regionale e fornire un'informazione qualificata e trasparente in merito ai progetti di riforma dell'assistenza sanitaria territoriale, confrontandosi periodicamente con le Camere in merito ai progressi nella loro attuazione. 
(1-00618) (Nuova formulazione – Testo modificato nel corso della seduta) «Nappi, Panizzut, Carnevali, Mandelli, Noja, Bologna, Stumpo, Menga, Lapia, Trizzino, Villani, D'Arrando, Lorefice, Mammì, Marzana, Misiti, Penna, Provenza, Ruggiero, Sportiello, Boldi, Sutto, De Martini, Foscolo, Lazzarini, Paolin, Patelli, Tiramani, De Filippo, Ianaro, Lepri, Pini, Rizzo Nervo, Siani, Bagnasco, Novelli, Versace, Romaniello, Dori, Siragusa, Paolo Nicolò Romano».

La Camera,

premesso che:

già prima dell'emergenza sanitaria, nel 2018, del resto, i dati nazionali rivelavano che solo il 2,9 per cento della popolazione anziana avesse ricevuto interventi, con una media di 18 ore di trattamento all'anno invece delle 240 ore circa che i riferimenti internazionali stimano necessarie, nonché le marcate disparità regionali nell'offerta dell'assistenza domiciliare integrata (in seguito anche «ADI»);

secondo quanto risulta dalle indagini Istat, la popolazione italiana è destinata ad invecchiare. Si prevede, infatti, che tra il 2015 e il 2065 la popolazione di età superiore ai 65 anni crescerà dal 21,7 per cento al 32,6 per cento, con il 10 per cento di età superiore agli 85 anni, in modo che l'indice di vecchiaia della popolazione, cioè il rapporto di composizione tra la popolazione anziana (65 anni e oltre) e la popolazione più giovane (0-14 anni), si incrementerà da 157,7 a 257,9;

questo intervento costituisce una tappa necessaria dell'attuazione del Piano nazionale di ripresa e resilienza (in seguito anche «PNRR»). Infatti, la Missione 6 ha ad oggetto la salute ed è focalizzata sul rafforzamento della rete territoriale e l'ammodernamento delle dotazioni tecnologiche del Servizio sanitario nazionale con il potenziamento, tra l'altro, del fascicolo sanitario elettronico e della telemedicina. Nel più generale ambito sociosanitario, si affianca una componente di riforma rivolta alla non autosufficienza, con l'obiettivo primario di offrire risposte ai problemi degli anziani;

allo scopo è stato previsto l'impiego di circa 15,6 miliardi di euro a valere sul RRF, 1,71 miliardi dal React-EU, 2,89 miliardi dai Fondo complementare, per un totale di circa 20 miliardi di euro;

dal punto di vista degli interventi previsti, infatti, è indispensabile che la definizione di un nuovo modello organizzativo della rete di assistenza sanitaria territoriale non si basi solo sulla creazione di nuove strutture, oltretutto costose, ma anche sulla valorizzazione e riqualificazione di quelle già esistenti nonché su un congruo Investimento sulle figure professionali;

in particolare, a livello strutturale, appare opportuno recuperare e ammodernare strutture esistenti ed eventualmente dismesse nonché, in una visione ospedalocentrica, valorizzare il ruolo delle farmacie private convenzionate con il Servizio sanitario nazionale e pubbliche. Queste, infatti, possono costituire un ottimo supporto all'interno del Sistema sanitario territoriale, ponendosi quali «unità elementari sanitarie» in grado di intercettare e assistere direttamente i bisogni di salute di bacini di utenza e fungendo così da «demoltiplicatore» rispetto alle attività assicurate dalle cosiddette «Case della Salute» e dai poli ospedalieri di riferimento;

a livello organico, invece, di fronte alla carenza di medici che la pandemia ha messo in evidenza occorre investire sulla formazione e sull'assunzione di personale medico e di altri professionisti sanitari. Le professioni, infatti, sono fuori dal PNRR e devono, pertanto, essere disciplinate con riforme apposite e di sistema, che, tra le altre cose, siano intese a restituire centralità ai medici di medicina generale, che, conoscendo la storia sanitaria della famiglia del paziente, fungono da trait d'union tra il cittadino e la sanità;

questa condizione di carenza di personale si registra anche nell'ambito della medicina di urgenza. Oltre ai pensionamenti la medicina d'urgenza sembra essere in crisi per il mancato cambio generazionale: i concorsi vanno deserti in tutte le regioni italiane e nell'anno accademico 2021/2022 circa la metà delle borse di studio della specialità di emergenza-urgenza non sono state assegnate per disinteresse dei neolaureati, un dato confermato anche dalla Società italiana della medicina di emergenza-urgenza, che ha rilevato come «la scarsa attrattiva che la disciplina ha sui giovani laureati è stata evidenziata da una scuola di specialità che registra abbandoni, di anno in anno superiori, e borse di studio non assegnate»;

la costruzione di una efficace rete territoriale di assistenza sanitaria deve basarsi altresì sullo sviluppo della telemedicina, che supporta l'interazione dei diversi professionisti sanitari con l'assistito nelle diverse fasi di valutazione del bisogno assistenziale, di erogazione delle prestazioni e di monitoraggio delle cure;

per realizzare gli scopi indicati, la legge di bilancio ha previsto per i prossimi 6 anni l'incremento del tetto del personale del Servizio sanitario nazionale;

in particolare, l'articolo 1, comma 274, della legge 30 dicembre 2021, n. 234, al fine di assicurare l'implementazione degli standard organizzativi, quantitativi, qualitativi e tecnologici ulteriori rispetto a quelli previsti dal PNRR per il potenziamento dell'assistenza territoriale, ha autorizzato la spesa massima di 90,9 milioni di euro per l'anno 2022, 150,1 milioni di euro per l'anno 2023, 328,3 milioni di euro per l'anno 2024, 591,5 milioni di euro per l'anno 2025 e 1.015,3 milioni di euro a decorrere dall'anno 2026 a valere sul finanziamento del Servizio sanitario nazionale. La predetta autorizzazione decorre dalla data di entrata in vigore del regolamento per la definizione di standard organizzativi, quantitativi, qualitativi, tecnologici e omogenei per l'assistenza territoriale, da adottare con decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, entro il 30 aprile 2022. Con successivo decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, le somme di cui al primo periodo sono ripartite fra le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, in base ai criteri definiti con il medesimo decreto anche tenendo conto degli obiettivi previsti dal PNRR,

impegna il Governo:

1) ad adottare le opportune iniziative, anche normative, necessarie a garantire lo sviluppo di una migliore assistenza territoriale con promozione della telemedicina e del telemonitoraggio domiciliare per decongestionare gli ospedali, anche collocando la televisita all'interno di un percorso clinico che preveda l'alternanza di prestazioni in presenza e prestazioni a distanza;

2) a valutare l'opportunità, nel rispetto dei vincoli di bilancio, di assumere iniziative, per quanto di competenza, volte a favorire lo sviluppo di modelli predittivi e proattivi che consentano la stratificazione della popolazione, il monitoraggio dei fattori di rischio e la gestione integrata di patologie croniche o altre situazioni complesse derivanti anche da condizioni di fragilità e disabilità, anche mediante lo stanziamento di risorse economiche e/o di incentivi;

3) nell'ambito della progressiva definizione di un sistema di prevenzione e diagnosi precoce, ad adottare iniziative per predisporre o incrementare sul territorio nazionale il numero di centri di screening per la diagnosi di patologie e disturbi;

4) nel rispetto dei vincoli di bilancio, a valutare l'opportunità di prevedere la deducibilità delle spese sostenute dai soggetti esercenti attività d'impresa, arti e professioni, dalle piccole e medie imprese o dai titolari di partita Iva operanti nell'ambito sanitario nel territorio dello Stato per l'attivazione o il potenziamento dei sistemi di teleassistenza o telemedicina;

5) ad adottare le iniziative necessarie a garantire la piena operatività del Fascicolo sanitario elettronico e la digitalizzazione dei dati sanitari, corredandolo del cosiddetto «dossier farmaceutico», che ripercorre la storia farmaceutica di ogni paziente e la rende fruibile a tutto il sistema sanitario;

6) ad assumere iniziative, per quanto di competenza, per il potenziamento dei servizi di cura in termini di risorse umane, anche valorizzando la funzione del cosiddetto case manager, figura di riferimento in ambito sanitario che si occupa della predisposizione di un piano di trattamento individualizzato e coordinato di cure e servizi sanitari e socio-assistenziali;

7) ad adottare iniziative per rivedere i criteri di accesso alla facoltà di medicina e agli altri corsi di istruzione universitaria per le professioni sanitarie, privilegiando il merito;

8) a proseguire nelle attività di competenza volte ad implementare una corretta previsione e pianificazione del personale sanitario;

9) a valutare la possibilità di procedere al fine di adottare iniziative per ampliare la possibilità per le regioni di distribuire agli assistiti per il tramite delle farmacie pubbliche e private convenzionate e in regime di distribuzione per conto alcune tipologie di farmaci generalmente erogati in regime di distribuzione diretta da parte delle strutture pubbliche;

10) a valutare nel rispetto della riforma in corso, di adottare le opportune iniziative per inserire le farmacie pubbliche e private convenzionate tra i pilastri della rete di assistenza territoriale sanitaria e socio-sanitaria;

11) a voler rivedere i criteri di ripartizione del Fondo sanitario nazionale, ricorrendo a nuovi pesi in relazione ai criteri indicati dalla legge n. 662 del 1996, con particolare riferimento alla lettura dei fenomeni legati alla deprivazione ed ai tassi di mortalità della popolazione;

12) ad adottare le opportune iniziative per potenziare la rete di emergenza urgenza, anche attraverso la valorizzazione del ruolo dei medici ivi operanti nonché, in collaborazione con il Ministero dell'università e della ricerca, dei relativi percorsi di specializzazione.
(1-00645) (Testo modificato nel corso della seduta) «Gemmato, Lollobrigida, Ferro, Bellucci».

La Camera,

premesso che:

la pandemia causata dal COVID-19 ha messo in luce tutte le contraddizioni del nostro sistema sanitario e, in particolar modo, in alcuni regioni sono emerse in maniera cristallina le sperequazioni prodotte da politiche sanitarie in favore di una sanità privata che ha guardato al profitto e alla creazione di expertise iper-specialistiche che, nell'approccio di prossimità delle comunità intese nella loro interezza (aree urbane, rurali, montane e interne), non hanno tenuto in debito conto l'importanza strategica della sanità territoriale quale strumento di vera prossimità sociale e sanitaria;

il decreto del Ministero dell'economia e delle finanze del 6 agosto 2021, recante «Assegnazione delle risorse finanziarie previste per l'attuazione degli interventi del Piano nazionale di ripresa e resilienza (Pnrr) e ripartizione di traguardi e obiettivi per scadenze semestrali di rendicontazione» e il decreto del Ministero dell'economia e finanze del 23 novembre 2021, recante le modifiche alla tabella A del sopra citato decreto, assegnano alle singole amministrazioni le risorse finanziare per l'attuazione degli interventi di cui sono titolari;

la missione 6 salute contiene tutti gli interventi a titolarità del Ministero della salute suddivisi in due componenti:

a) M6C1 – Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale:

1) case della Comunità e presa in carico della persona;

2) casa come primo luogo di cura e telemedicina:

i) casa come primo luogo di cura;

ii) implementazione delle centrali operative territoriali;

iii) telemedicina per un migliore supporto ai pazienti cronici;

3) rafforzamento dell'assistenza sanitaria intermedia e delle sue strutture (ospedali di comunità);

b) M6C2 – Innovazione, ricerca e digitalizzazione del servizio sanitario:

1) aggiornamento tecnologico e digitale;

2) formazione, ricerca scientifica e trasferimento tecnologico;

è recente la pubblicazione della delibera del Consiglio dei ministri per l'adozione del decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, recante «Modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale», anche funzionale all'attività delle nuove apposite strutture, da realizzare, finanziate con specifiche risorse del Piano nazionale di ripresa e resilienza;

nella delibera in predicato sono elencate diverse motivazioni, dalla necessità che il decreto ministeriale n. 70 del 2015 sugli standard ospedalieri sia accompagnato «(...) dal potenziamento dei servizi territoriali in modo uniforme sul territorio nazionale mediante la definizione di appositi standard (...)», al richiamo della Corte dei conti sul coordinamento della finanza pubblica del 2020, in cui viene ribadito che: «(...) nonostante l'aumento di attività degli anni più recenti sembra confermarsi ancora, non solo nelle aree più deboli del Paese, una sostanziale debolezza e limitazione della rete territoriale per riuscire a far fronte alle necessità della popolazione in condizioni di non autosufficienza e di quella per la quale la gravità delle condizioni o la cronicizzazione delle malattie richiederebbero una assistenza al di fuori delle strutture di ricovero (...)»;

secondo il Governo, vi è «(...) la necessità e l'urgenza, superata la crisi, di accompagnare un più corretto utilizzo delle strutture di ricovero con il potenziamento di quelle strutture territoriali (case della salute) che possono essere in grado di dare una risposta continua a quei bisogni sanitari non così gravi e intensi da trovare collocazione in ospedale, mantenendo tuttavia un forte legame con le strutture di ricovero (...)»;

il Governo ha precisato che la «(...) riorganizzazione delle attività dei medici di medicina generale, reti specialistiche multidisciplinari, oltre che il potenziamento ulteriore dell'assistenza domiciliare integrata e dell'assistenza residenziale, rappresenta una scelta obbligata verso la quale si è mosso anche un Piano nazionale della cronicità, proponendo nuovi modelli organizzativi centrati sulle cure territoriali e domiciliari integrate e delegando all'assistenza ospedaliera la gestione dei casi acuti/complessi non gestibili dagli operatori sanitari delle cure primarie (...)»;

nel quadro di questa riforma sanitaria andrebbe però considerata la questione degli standard assistenziali, che non possono essere uniformi per tutto il territorio nazionale, sul presupposto logico che andrebbero favorite le regioni più svantaggiate in termini di viabilità, rigidità climatiche, deprivazione sanitaria, maggiore incidenza di patologie croniche, povertà e vulnerabilità sociale;

a titolo d'esempio, i quasi dodici anni di commissariamento della sanità della regione Calabria hanno determinato effetti molto gravi per il mancato sviluppo dei servizi territoriali, dovuto anche allo scarso, se non in alcuni casi inesistente, collegamento fra ospedali e distretti;

in Calabria si registra insufficienza della prevenzione e inadeguatezza delle reti assistenziali e, a causa delle limitazioni imposte dal piano di rientro, è avvenuto uno smantellamento di reparti ospedalieri e di ambulatori territoriali, con la conseguenza di lasciare intere aree senza assistenza di base, specie nelle zone montane, interne e disagiate;

nella seduta del 21 aprile 2022 della Conferenza Stato-regioni si è registrata la mancata intesa sullo schema di decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, concernente il regolamento recante i modelli e gli standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel servizio sanitario (DM71). La mancata intesa è conseguente al parere contrario ribadito dalla regione Campania, che lo ha motivato con la mancanza di risorse aggiuntive dedicate all'assunzione e messa a disposizione del personale previsto dai nuovi standard di assistenza territoriale (cure primarie). L'adozione del decreto, entro il 30 giugno 2022, è il punto di partenza della riforma dell'assistenza territoriale;

con riguardo alle risorse, il percorso implementativo della riforma si fonda su tre fonti di finanziamento:

a) risorse stabili del fondo sanitario nazionale, ai sensi del decreto-legge n. 34 del 2020 che ha autorizzato a regime, a valere sul livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato per l'anno di riferimento, le seguenti risorse:

1) 480.000.000 euro per il reclutamento di personale infermieristico (articolo 1, comma 5);

2) 766.466.017 euro: di cui 733.969.086 euro previsti per il rafforzamento dell'assistenza domiciliare integrata (articolo 1, comma 4) e 32.496.931 euro per l'operatività delle centrali regionali (articolo 1, comma 8);

b) risorse finalizzate per l'assunzione di personale dipendente e di personale convenzionato, a valere sul Fondo sanitario nazionale, stanziate dall'articolo 1, comma 274, della legge di bilancio per il 2022, di accompagnamento al percorso di implementazione (per gli anni 2022-2026) e a regime a sostegno permanente degli standard per l'assistenza territoriale, per una spesa di 90,9 milioni di euro per il 2022, di 150,1 milioni di euro per il 2023, di 328,3 milioni di euro per il 2024, di 591,5 milioni di euro per il 2025 e di 1.015,3 milioni di euro a decorrere dal 2026;

c) risorse rivenienti dal Piano nazionale di ripresa e resilienza per il finanziamento della componente 1 relativamente al progetto «Casa come primo luogo di cura – assistenza domiciliare», per un totale di risorse impegnate pari, complessivamente, a 7 miliardi di euro, ai quali si aggiungono 1,50 miliardi di euro di risorse React EU e 0,50 miliardi di euro risorse afferenti al Fondo complementare;

l'obiettivo della componente è il rafforzamento del Servizio sanitario nazionale, compresa la protezione dai rischi sanitari ambientali e climatici, per meglio rispondere alle esigenze delle comunità in materia di cure e assistenza a livello locale. Gli interventi di questa componente, che si devono leggere in parallelo con quelli della missione 5, componente 2, dedicati all'assistenza sociale, intendono rafforzare le cure intermedie erogate sul territorio grazie al potenziamento e alla creazione di strutture e presidi territoriali (case e ospedali di comunità), il contemporaneo rafforzamento dell'assistenza domiciliare e lo sviluppo della telemedicina;

il percorso implementativo della riforma si fonda su:

a) omogeneità del modello organizzativo degli ambiti territoriali sociali, da assicurarsi mediante atti di programmazione regionali o provinciali (articolo 1, comma 161, della legge n. 234 del 2021 – legge di bilancio per il 2022);

b) introduzione dell'infermiere di famiglia o di comunità, IFoC, (articolo 1, comma 5, del decreto-legge n. 34 del 2020). In sintesi, l'infermiere di famiglia o di comunità:

1. collabora all'intercettazione del bisogno di salute, agendo sulla promozione, prevenzione e gestione della salute in tutte le fasce d'età;

2. contribuisce alla programmazione delle attività, anche attraverso gli strumenti propri della gestione degli assistiti finalizzati a mantenere la popolazione in condizioni di buona salute, rispondendo ai bisogni del singolo paziente, sia in termini di prevenzione sia di cura delle condizioni croniche;

3. favorisce l'accessibilità e l'orientamento ai servizi al fine di garantire un'effettiva presa in carico della persona assistita;

4. promuove il coinvolgimento attivo e consapevole della comunità, organizzando processi e momenti di educazione sanitaria di gruppo in presenza o in remoto, in collaborazione con tutti i livelli e gli attori sanitari;

5. utilizza sistematicamente strumenti digitali e di telemedicina e teleassistenza;

c) conferma dell'unità di continuità assistenziale nel limite previsto ai sensi dell'articolo 1, comma 274, della legge di bilancio per il 2022, che è un'équipe mobile distrettuale per la gestione e il supporto della presa in carico di individui, o di comunità, che versano in condizioni clinico-assistenziali di particolare complessità e che comportano una comprovata difficoltà operativa:

1) gli standard sono: 1 medico e 1 infermiere ogni 100.000 abitanti;

2) standard di personale di 1 centrale operativa territoriale, per 100.000 abitanti: 5-6 infermieri, 1-2 unità di personale di supporto;

d) intervento inerente ai livelli essenziali delle prestazioni sociali per la non autosufficienza e gli ambiti territoriali sociali operato dalla legge di bilancio per il 2022 (articolo 1, commi 159-171), al fine di favorire l'integrazione tra gli ambiti sanitari, sociosanitari e sociali, ferme restando le rispettive competenze e ferme restando le risorse umane e strumentali di rispettiva competenza. La legge di bilancio per il 2022 ha infatti definito il contenuto dei livelli essenziali delle prestazioni sociali per la non autosufficienza e qualificato gli ambiti territoriali sociali quale sede necessaria in cui programmare, coordinare, realizzare e gestire gli interventi, i servizi e le attività utili al raggiungimento dei livelli essenziali delle prestazioni sociali, nonché a garantire la programmazione, il coordinamento e la realizzazione dell'offerta integrata dei livelli essenziali delle prestazioni sociali sul territorio. Inoltre, gli ambiti territoriali sociali concorrono alla piena attuazione degli interventi previsti dal Piano nazionale di ripresa e resilienza nell'ambito delle politiche per l'inclusione e la coesione sociale;

e) istituzione dei punti unici di accesso, la cui sede operativa è situata presso le case della comunità, grazie ai quali il Servizio sanitario nazionale e gli ambiti territoriali sociali garantiscono alle persone in condizioni di non autosufficienza l'accesso ai servizi sociali e ai servizi sociosanitari;

il Piano nazionale di ripresa e resilienza potrebbe essere l'opportunità per attuare in concreto lo spirito della legge del 23 dicembre 1978, n. 833, che ha istituito il Servizio sanitario nazionale, addivenendo ad una vera assistenza territoriale percepita concretamente dall'utenza, programmando strutturalmente anche dopo la fine della programmazione del Piano nazionale di ripresa e resilienza (non solo fino al 2026), per assicurare l'assistenza di prossimità attraverso l'implementazione dell'attività distrettuale con un attento e continuativo esercizio delle funzioni affidate alle organizzazioni fisse funzionali ad intercettare e rimediare al fabbisogno epidemiologico emergente (case e ospedali di comunità), nonché un serio servizio sociale di presa in carico dell'individuo, garantendogli la continuità tra territorio e spedalità (centrali operative territoriali);

affinché siffatte strutture, idealmente apprezzabili, possano svolgere il loro ruolo per la collettività dovrebbero essere allocate, magari in formazione aggregata, nei siti migliori e più favorevoli alla collettività, soprattutto rintracciando preventivamente l'esistenza del fabbisogno epidemiologico, mai rilevato nella quasi totalità delle latitudini geografiche del nostro sistema sanitario, a cui si aggiunge una programmazione necessaria della copertura finanziaria, post Piano nazionale di ripresa e resilienza, indispensabile alla loro sostenibilità nel tempo;

nell'audizione tenutasi il 29 gennaio 2021, presso la Commissione bilancio, tesoro e programmazione della Camera dei deputati, del presidente dell'Istat, Gian Carlo Blangiardo, i posti letti sono passati infatti da 244 mila nel 2010 a 211 mila nel 2018. Si tratta di -33.000 posti letto negli ospedali tra il 2010 e il 2018 secondo le stime dell'Istat. Una riduzione che è emersa in tutta la sua drammaticità proprio con l'esplosione dell'emergenza COVID-19;

secondo gli operatori e gli analisti del settore la cifra prevista per la medicina territoriale è insufficiente e non basterà a colmare tutte le lacune che affliggono il sistema sanitario italiano, per il quale nel documento di economia e finanza, approvato il 6 aprile 2022 dal Governo, è stato previsto un taglio dello 0,6 per cento annuo della spesa sanitaria per il periodo 2023/2025;

non v'è alcun dubbio che gli investimenti nel sistema sanitario e la necessità di declinarlo in un modello di medicina diffusa sul territorio con diversi presìdi siano il percorso da seguire perché, ad esempio, il ricovero in ospedale avverrebbe solo nei casi particolarmente gravi o che richiedano cure specialistiche. Affinché quanto previsto nel Piano nazionale di ripresa e resilienza risulti efficace, è imprescindibile un incremento stabile della spesa pubblica in questo settore. Al contrario, le nuove strutture che verranno realizzate con le risorse del Piano nazionale di ripresa e resilienza e con la diminuzione di spesa sanitaria già prevista dal documento di economia e finanza rischiano di rimanere delle scatole vuote o, peggio, cattedrali nel deserto,

impegna il Governo:

1) a valutare l'opportunità di adottare le iniziative di competenza al fine di potenziare i dipartimenti di salute mentale, i quali sono stati via via definanziati, essendo di primaria importanza all'interno di una comunità di prossimità;

2) compatibilmente con i vincoli di bilancio, a valutare l'opportunità di adottare iniziative per istituire, sin da ora, un fondo unico post Piano nazionale di ripresa e resilienza dove allocare ogni anno, con le leggi di bilancio, le risorse economiche necessarie alla realizzazione strutturale e continuativa in termini di assunzione del personale medico, paramedico e delle risorse umane fondamentali per il funzionamento e il mantenimento, all'interno del Servizio sanitario nazionale, delle strutture strumentali e funzionali alla realizzazione della medicina territoriale.
(1-00654) (Testo modificato nel corso della seduta) «Sapia, Massimo Enrico Baroni, Leda Volpi, Colletti, Cabras, Corda, Forciniti, Giuliodori, Maniero, Raduzzi, Spessotto, Testamento, Trano, Vallascas, Vianello».